AL123 人文社科会员免费专区文学 2024-03-11

民商法论丛（第72卷）_梁慧星主编；朱广新副主编_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_梁慧星主编；朱广新副主编

内容节选

专题研究本文为上海金融法院2020年度课题“人身险免责条款法律问题研究”的阶段性研究成果。商业健康保险中等待期条款的性质定位与规则适用王家骏，华东师范大学法学院讲师，法学博士。王家骏内容提要：等待期条款是为了抵御商业健康保险中显著的风险隐匿与逆向选择特征，解决证明难题，通过假设方式妥协性地向客观主义倒退的产物，其性质为变相的保证条款。由于该条款有着和早期保证条款相同的特征，其不可避免地存在制度缺陷。在改革方向上，应在遵循其性质的基础上吸收保证条款的现代改革经验，对其不合理性予以矫正。在规则适用上，对疾病出现时间的界定需从投保方的角度考察症状的重要性，对疾病出现和损失发生间应做因果关系上的判断。在监管规则上，对可治愈情形须限制合同的当然终止，在连续投保的情形中应扣减等待期期限，并进行类别区分上的时间限制，以确保商业健康保险社会功能的最大化。关键词：等待期条款逆向选择保证条款重要性标准因果关系一问题的提出：等待期条款的效力认定如《阳光人寿团体重大疾病保险条款》（阳光人寿［2018］疾病保险112号）中拟定：“自本合同生效之日起90天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的重大疾病，（二）因导致本合同约定的‘重大疾病’的相关疾病就诊，本公司不承担给付重大疾病保险金的保险责任，本合同效力终止，本公司将无息退还该被保险人所交纳的本合同的保险费。这90天的时间称为等待期。”《工银安盛人寿珍爱e生特定疾病海外医疗保险条款》（工银安盛人寿〔2018〕医疗保险001号）中拟定：“若被保险人在等待期内发病或被确诊为白血病、特定疾病的，我们不承担任何保险责任，并向您无息退还已收的本合同全部保险费，本合同效力终止。”“本合同生效日起90天内（含第90天）为等待期，续保时无等待期。”《健康保险管理办法（草案）》（2005年）第18条第4款曾界定为：“保险责任等待期指按照产品条款约定，保险公司在保单生效后免于赔偿责任的时期。”在国家标准中，该条款被界定为：“从保险合同生效日或最后一次复效日开始，至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间。”参见《保险术语（GB/T 36687-2018）》第4.3.3.3项。由于我国保险法在人身保险合同中采取投保人、被保险人和保险人的三分法，为论述方便，本文将与保险人相对的投保人、被保险人一方统称为投保方。如2014年发布的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（征求意见稿）第7条第1款拟定：“订立保险合同时，保险合同约定的事故已经发生或者确定不发生的，保险合同无效，但当事人双方均不知道的除外。”但该条最终被删除。若该条继续存在，在基础原理上实际已否定了等待期条款。等待期条款作为商业健康保险中广泛存在的特有条款，在我国实践中通常拟定为，从合同生效之日（或复效之日）起的一段时间内，若出现承保疾病，保险人退还保险费、终止保险合同。问题在于，在我国保险法的告知义务中，保险人仅在投保方故意或重大过失违反义务时免除责任，且重大过失情形中需考虑因果关系。而在等待期条款中，当投保方因无过失或一般过失未如实告知保前身体状况，而在等待期内出现疾病时，保险人仍可根据该条款终止合同。这种较法定规则更为严苛的效果，不免存在逃避甚至架空告知义务规则的嫌疑。参见《中国银保监会办公厅关于2018年上半年保险消费投诉情况的通报》（银保监办发〔2018〕66号）、《中国保监会关于2016年保险消费投诉情况的通报》（保监消保〔2017〕11号）、《中国保监会关于2015年保险消费投诉情况的通报》（保监消保〔2016〕7号).参见内蒙古自治区扎兰屯市人民法院（2017）内0783民初1310号民事判决书。参见吉林省长春市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第2531号民事判决书。参见云南省保山市隆阳区人民法院（2018）云0502民初2168号民事判决书。关于以第17条和第19条为依据的判决统计，参见曹明哲《健康保险合同中等待期条款的效力和裁判路径研究》，《法律适用》（司法判例）2019年第6期。参见内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2018）内2201民初1664号民事判决书；浙江省杭州市下城区人民法院（2011）杭下民初字第713号民事判决书。参见偶见《订立观察期条款旨在防止带病投保而非刻意排除保险人应承担的风险——与庄长兴先生商榷》，《保险职业学院学报》2013年第5期；代瑞《质疑与重构——健康保险合同中等待期条款的正当性》，《海南大学学报》（人文社会科学版）2009年第3期；周玉华《保险合同与保险索赔理赔》，人民法院出版社，2001，第930页。由于该条款直接决定着赔付结果，立法又未作针对性规定，遂逐渐成为商业健康保险纠纷中的焦点。在司法裁判中也出现了某些否定该条款效力的观点：（......