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美国医疗的社会变迁_【美】保罗·斯塔尔_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_【美】保罗·斯塔尔

内容节选

第三章专业权威的巩固（1850—1930）社会流动的研究大多关于个人或家庭在社会经济秩序中的流动。这些研究通常理所当然地觉得职业和阶级的地位是相对的，好像社会结构是不变的，只有个人命运会发生变化。从很多方面来说，这是一种很方便的虚构。但它掩盖了阶级和职业群体本身在社会等级中的运动。这些集体社会流动的例子重塑了社会的结构，为个人抱负的实现设定了新条件。正如在表面上固定的地貌背后隐藏着地球历史上巨大的变迁和剧变一样，在看似恒久不变的社会秩序背后，也隐藏着阶级和其他群体过去为争取利益而进行的斗争。医学的崛起，以及更宽泛的专业的崛起，是最近历史上集体社会流动最好的例子。一个专业在历史上的成功，根本上取决于其权威的增长，这是其财富与地位的特有来源。得到承认的技能和文化权威之于专业阶层，正如土地和资本之于有产阶级，都是获得收入和权力的手段。对于任何一个群体来说，权威的积累都需要解决两个截然不同的问题。一是内部共识问题，二是外部合法性问题。这二者是成功的必要而非充分条件。共识有助于阐明共同利益和动员集体力量，而尊重和顺从—尤其是来自更强大阶级的—能够为获得资源和法律认可的特权开辟道路。我前面提到，一个专业不同于其他职业之处部分在于，它有能力制定自己的规则和标准。但是，它要做到这一点，首先需要其成员就谁属于本专业的标准达成一致，其次就规则和标准达成一致。在说服公众和国家相信自己可以合法地自我规约之前，医生们必须自己先达成某种一致。在19世纪中叶，美国医学专业集体权威的最大障碍可能来自其内部。医师之间的相互敌对、激烈的竞争、经济利益的不同，以及宗派间的对立都抑制了医学专业的发展。由于内部分裂，它无法动员成员采取集体行动，也无法赢得公众舆论的支持。Samuel Gross, The Autobiography of Samuel Gross (Philadelphia: Saunders, 1893), I: 93. 尽管个体行医者拥有自主权，甚至可以说是彼此孤立，但他们的成功（或者说是应对）只能依赖自己的聪明才智：医学专业本身并没有让其成员赢得公众的尊重。我们已经看到，在19世纪早期，医生们未能建立起把专业人员与未经训练及“非正规”从业人员区分开的清晰界限。内讧十分普遍。19世纪30年代初，后来的著名外科医生塞缪尔·格罗斯（Samuel Gross）在宾夕法尼亚州的伊斯顿开始行医时，他发现当地的医生正忙于内斗。“每个人似乎都在为自己而活。很少有两个人愿意会诊。嫉妒和恶意成了当时的风气。” 医生未能在专业内部或在整个社会上建立任何有效的权威，这严重影响了他们与病人的关系。美国的医生与其说是独裁者，不如说只是廷臣。19世纪70年代来到纽约的年轻匈牙利医生阿帕德·格斯特（Arpad Gerster），学识渊博，富有洞察力，他对美国医生治疗病人的方式感到震惊：Arpad Gerster, Recollections of a New York Surgeon (New York: Paul B. Hoeber, 1917), 162. 我很快发现[他后来写道]，与在美国以外的同行相比，美国的医生更关心建立一种有信心和信任的感觉，从而让患者感到舒适。很大程度上，这是美国医生和欧洲医生地位差异的自然结果。在美国之外，医学学位本身就赋予了医生在美国没有的社会地位和权威。1874年，美国极低的教学要求使医学生“一年两次上几个星期的课”就可以获得文凭。除了一些例外，就受教育程度而言，医学专业的普通成员很少会高于客户的。客户们不仅感觉到了这一点，而且还了解这一点。因此，医生必须要非常谦逊，必须谨慎，甚至恭敬地面对一些无知、荒谬的自命不凡和无礼行为，特别是在面对那些白手起家且没有文化的富有阶层时。从19世纪70年代到20世纪初发生的变化可以看出，医生和病人之间的社会距离增加了，而同行之间的距离随着医学专业更加紧密团结而缩小了。国家自杰克逊时代以来，一直对医生的权利要求置若罔闻，最终也接受了医学专业对合法执业者的定义。所有这些发展都反映了一种加强专业地位和巩固专业权威的趋势。美国19世纪中叶的医生与社会结构阶级在20世纪以前，医生的角色在美国社会中并没有明确的阶级地位。从业者之间存在着明显的不平等，可能与他们所在社区的不平等程度差不多。与其说医学在职业高低贵贱中有一个明确位置，不如更准确地说个体医生之间的不平等也反映了阶级的不平等。较富裕的家庭对应的是医学专业的精英，而穷人对应的是地位较低且技能较少的行医者。大多数医生的社会地位并不低，但地位既不稳固也不明确。医生的地位既取决于其职业性质，也取决于其家庭背景和接诊病人的地位。教育也是社会地位的一个重要但可能次要的标准（次要是因为高等教育取决于家庭背景）。医学专业的顶尖人士都是医学院毕业的，其中声望最高的还......