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甲状腺与甲状旁腺疾病热消融治疗实战教程_于明安；王淑荣主编_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_于明安；王淑荣主编

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第七章甲状腺微小乳头状癌热消融治疗第一节适应证及禁忌证一、适应证中国医师协会超声医师分会. 甲状腺微小乳头状癌热消融诊疗指征专家共识. 中华医学超声杂志（电子版）, 2019, 16(8): 571-574. 2018年6月中国医师协会超声医师分会推出了《甲状腺微小乳头状癌热消融诊疗指佂专家共识》，专家共识的推荐意见采用目前常用的推荐分级系统（表7-1）。表7-1 推荐意见的证据级别及推荐强度（1）超声提示单发可疑甲状腺微小乳头状癌（PTMC）结节，最大径≤1cm；推荐级别：B。（2）结节内部无粗大钙化；肿瘤未侵犯甲状腺被膜；推荐级别：B。（3）无淋巴结或远处转移证据；推荐级别：B。（4）无甲状腺癌家族史，无青少年或童年时期颈部放射暴露史；推荐级别：C。（5）患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者拒绝外科手术治疗；推荐级别：C。（6）患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察，坚决要求微创介入治疗；推荐级别：C。（7）PTMC外科手术、131I及促甲状腺激素（TSH）抑制治疗后，出现颈部淋巴结转移，外科手术风险较高或患者拒绝手术（单区淋巴结数目＜4枚）；推荐级别：B。（8）多灶性甲状腺癌；推荐级别：I。二、禁忌证（1）首诊发现颈部淋巴结转移或远处转移；推荐级别：B。（2）严重出血倾向的凝血功能障碍或正在服用抗凝药物；推荐级别：C。（3）严重心肺疾病，肝功能、肾功能衰竭；推荐级别：C。（4）意识障碍或颈部伸展障碍不能耐受热消融治疗；推荐级别：C。（5）甲状腺微小癌内存在粗大钙化灶；推荐级别：C。（6）穿刺活检显示非乳头状癌或乳头状癌与甲状腺其他类型恶性肿瘤并存，如甲状腺髓样癌（MTC）；推荐级别：B。（7）妊娠；推荐级别：I。（8）侵袭性组织病理学PTMC患者（如高细胞、岛状细胞、柱状细胞癌）；推荐级别：C。（9）心脏起搏器或体内有金属支架等植入物，行双极射频消融（RFA）；推荐级别：Ⅰ。三、注意事项 1.被膜侵犯很多可疑甲状腺癌的结节都是位于甲状腺边缘，需确认紧邻被膜是否可确认为侵犯被膜。目前的超声仪器分辨率有了极大的提高，尤其是高频超声。超声检查时可以较为清晰地显示肿物与包膜的关系，虽然肿物紧邻被膜但多切面扫查均能显示清晰的被膜回声，肿物处甲状腺被膜回声与其他处被膜回声一致，则为适应证。若可在一个或多个切面显示被膜回声模糊，考虑被膜侵犯的可能性大。此应列为相对禁忌证。另外，若因肿物距皮肤较近，被膜显示欠清时，可在病理穿刺时注射少许隔离液至被膜与前方的甲状腺舌骨肌之间（图7-1），如果甲状腺前被膜与颈前肌群完全分离，说明甲状腺前被膜无侵犯；此外，在隔离液的衬托下加大了被膜与皮肤的距离会使图像清晰度大大提高。图7-1 注射隔离液至被膜与前方的甲状腺舌骨肌之间 A.注射隔离液前；B.注射隔离液后，在隔离液的衬托下肿物靠近前被膜的边缘显示清晰（箭头所示为肿物前缘）。 2.淋巴结转移淋巴结是否转移首选超声检查。若发现可疑淋巴结转移，共识中推荐对可疑淋巴结细胞学标本洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）进行测定，辅助FNA诊断和风险分层是超声检查无淋巴结转移的证据。共识中也提到了转移淋巴结的主要特征，包括淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，以及淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴结门消失或皮髓质分界不清。但对于中央区淋巴结，很多文献报道了超声的漏诊率较高。例如：Lim等纳入86例单发颈部淋巴结阴性的PTMC患者，探讨PTMC中央区淋巴结转移情况。该研究中患者均行手术治疗，术后病理发现其中发生颈部中央区淋巴结转移的患者高达31%。为尽量避免中央区淋巴结的漏诊，除要了解转移淋巴结的特征外，患者颈部的体位也很重要。建议检查中央区淋巴结时，患者头尽量后仰，充分暴露颈Ⅵ区的淋巴结（图7-2）。图7-2 颈Ⅵ区淋巴结检查 A.常规体位下检查颈Ⅵ区淋巴结；B.头尽量后仰下检查颈Ⅵ区淋巴结，暴露的淋巴结（箭头）（数量）明显较常规体位下增多。 3.抗凝药目前常用的抗凝药主要有阿司匹林、华法林。但需要注意很多患者长期服用中药，如内含红花、丹参等。对于使用活血中药的患者，建议在停药1周后进行手术，避免出血并发症的发生。 4.妊娠建议待患者生产后再行手术为佳。 5.甲亢危象共识中未提及近期甲亢的情况，对于这类患者建议先转内分泌科调整甲状腺功能，待甲状腺功能恢复正常再择期手术，规避甲亢危象的发生。（丛志斌王淑荣）第二节术前管理一、术前评估 PTMC热消融术前，应进行术前评估，包括肿物及患者自身状态。（一）评估结节的状态常规超声检查可证实甲状腺结节存在与否，如有则需确定结节的位置、大小、体积、数目、回声、是否含液性成分、形状、边界、包膜、是否有钙化、结节的血供及结节与周围组......