AL123 人文社科会员免费专区文学 2024-07-11

全民健康覆盖下的医疗保险筹资与支付_刘国祥；吴群红；张歆_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_刘国祥；吴群红；张歆

内容节选

第四节医疗保险支付改革与发展保障所有人获得健康的权利，享受所需的基本卫生服务而又不陷入经济困难，是实现全民健康覆盖的基本内涵，在实现全民健康覆盖医疗保险制度中支付方式起着非常重要的经济杠杆作用。随着医疗改革制度不断调整，为确保给人们提供高质量的卫生服务并同时提高服务效率，医保的支付方式也在朝理想的模式改革与发展。一、医疗保险支付改革的背景 2019年1月24日，世界卫生组织发表了关于全民健康覆盖报告。其中，列举重要事实表明：①全球至少有一半人口仍无法获得最基本的卫生服务；②大约有1亿人因自费支付卫生服务而被迫陷入极端贫困（即每天的生活费不超过1.90美元）；③超过8亿人（近12%的世界人口）花费至少10%的家庭预算支付卫生服务。可见，实现全民健康覆盖对于全球各国都是个极大的挑战。世界卫生组织指出，全球性医疗卫生系统改革的根本目标在于实现“全民健康覆盖”，而要实现这一目标，任何国家或地区的医疗卫生系统改革都必须致力于解决以下3个方面的议题：①卫生系统如何筹资；②卫生系统如何保护人们避免因为疾病和支付卫生服务费用而导致经济后果；③卫生系统如何促进可利用资源的最佳使用。其中，第二个议题是指通过合理的支付机制，以风险共担、预付和统筹的方式（一般为医疗保险基金），使每个居民或其家庭都可以获得医疗服务且能够负担得起，避免出现“因病致贫，因病返贫”现象，更好地发挥医保制度应有的功能及作用。医保制度应通过合理的费用风险分担机制的设计、适宜的支付方式和手段的探索以及相关规则体系的建立，实现对医疗机构行为、质量、费用等的监督和控制作用。形成合理的支付机制需要政府、卫生部门、医保部门各方共同的努力，支付制度不仅仅包括狭义的支付政策、支付原则、支付范围、支付标准、支付方式等，还包括有效的激励机制、法律规章制度以及有效的监管、审查制度，并通过卫生部门横向合作以及政府、司法各部门纵向协调配合，最终形成适合本国或本地区的支付方式、支付制度等。二、全民健康覆盖下医疗保险支付面临的挑战实现全民健康覆盖最大的挑战就是个人现金支出（out-of-pocket payment，OOP）过高造成的灾难性卫生支出，而同样身为亚洲国家的泰国在实现全民健康覆盖降低个人现金支出并且减少灾难性卫生支出的发生做出很好的示范。泰国的全民覆盖计划（universal coverage，UC）在2001年开始施行，其目标是在确保公平的前提下满足全人口所需的基本医疗保健。UC是为公务员医疗福利计划和社会保障计划人群之外的群体提供综合服务，包括门诊和住院服务，疾病预防和健康促进，实施以来大约95%的人口已经被UC计划和其他两个公共医疗保险计划所覆盖。自2001年实施UC政策以来，由于医疗保健费用导致的贫困率明显下降。这些灾难性支出的发生率从UC之前的约5.4%降至3%左右。UC引入后，在OOP支出发生后的贫困状况也出现了类似的改善趋势（由于直接支付医疗保健费用，从实施UC前的18.3%大幅下降到8%～10%）。在计划取得效果和灾难性卫生支出发生率下降的同时，也存在一些问题，在计划签约网络之外的私人医院支付费用、癌症化疗及高成本护理也是造成灾难性卫生支出的重要原因。一项研究表明，大约19.1%和19.5%的UC成员分别在2003年和2004年绕过了指定的提供者，没有行使免费住院服务的权利。由于门诊医疗费用较低，对于轻微疾病，UC成员经常选择自我药物治疗并全额支付，而不是使用他们有权获得的免费机构护理，如果他们认为他们的期望未得到满足，他们就会绕过指定的提供者。所以，合理的支付比例以及涵盖种类丰富且高质量医疗卫生服务对于实现全民健康覆盖降低个人现金支付减少致贫非常重要。我国同样也致力于通过医保支付制度改革不断降低个人现金支付，充分发挥医保支付经济杠杆的调节作用，降低灾难性卫生支出发生率，减少因病致贫、因病返贫的现象，最终实现全民健康覆盖，帮助所有人拥有获得健康的权利。三、社会历史背景下支付改革案例任何政策的建立与改革都不是独立于社会环境而存在的，根据卫生政策改革的循环（图2-5），政策形成过程中会分别受到来自社会、政治环境、伦理等外部环境的影响，因此支付制度的确立及改革也必然会受到来自政治及社会伦理的影响，同时也会受到卫生系统内部的影响。图2-5 卫生政策改革的循环过程本节以德国DRG、英国初级卫生保健按人头付费、中国台湾总额预付制为例，从社会历史综合的背景下阐述支付方式的发展历程（表2-12）。不同的国家或地区可以从这3种支付方式的发展历程中汲取经验，根据本国或本地区综合的情况寻找适宜的支付方式及支付模式。表2-12 支付方式改革的社会历史背景简言之，医保支付改革主要为解决3个关键问题：一是控制医疗费用的不合理增长；二是提高医疗保险基金的使用效率；三是提高医疗......