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全科医生临床操作技能训练（第3版）_于晓松_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_于晓松

内容节选

第二节三腔双囊管置入术一、概述三腔双囊管是用于紧急处理胃、食管静脉曲张破裂出血的最有效措施。所谓“三腔双囊管”是指该导管有三个腔，分别通往胃气囊、食管气囊和胃腔，而两个囊分别是对食管壁产生压迫作用的食管气囊和对胃底产生压迫作用的胃气囊（图9-2-1）。应用三腔双囊管，通过胃气囊和食管气囊的填塞压迫，直接压迫胃底和食管下段出血的静脉，可起到暂时止血的作用，为下一步急救、药物治疗及内镜下治疗创造条件、赢得时间。这一方法只能暂时稳定患者病情，之后应采用更具根治性的疗法。对于无法控制急性静脉曲张出血的患者，除了气囊压迫法，也可选择食管支架植入。图9-2-1 三腔双囊管二、适应证适用于明确或可疑肝硬化、肝癌等引起食管、胃底静脉破裂出血，经内科药物止血无效，而介入或外科手术暂无法实施者。三、禁忌证 1.严重冠心病、高血压、心功能不全者慎用。 2.惊厥未控制不能配合者慎用。四、操作方法 1.物品准备三腔双囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液状石蜡、0.5kg沙袋（或盐水瓶）、血压计、绷带、宽胶布。 2.洗手，戴口罩、手套、帽子。 3.认真检查三腔双囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管气囊、胃气囊和胃腔的管道是否通畅。测试气囊的注气量及达到的压力，一般胃气囊需注气200～300ml，食管气囊需注气100～150ml，找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口，三根接头分别贴上标识记号。 4.检查患者有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，选择鼻腔较大侧插管，清洁该鼻腔并用液状石蜡润滑。 5.抽尽双囊内气体，将三腔双囊管前端及气囊表面涂以液状石蜡。将三腔管从患者通畅侧鼻腔送入，达咽部时（14～16cm），嘱患者吞咽，使三腔双囊管顺利送入至55～65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。 6.用注射器先向胃气囊注入空气200～300ml（囊内压5.33～6.67kPa，即40～50mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔双囊管向外牵拉，感觉有中等程度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg沙袋通过滑车固定于床架，持续牵引三腔双囊管，以达到充分压迫的目的。 7.经观察仍未能压迫止血者，再向食管气囊内注入空气100～150ml（囊内压4～5.33kPa，即30～40mmHg），然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。 8.定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察是否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关药物治疗。 9.每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8～12小时食管气囊放气并放松牵引一次，每次15～30分钟，同时将三腔双囊管再稍深入，使胃气囊与胃底黏膜分离，放气前先口服液体石蜡15～20ml，以防胃底黏膜与气囊粘连。30分钟后再将气囊充气加压。 10.出血停止24小时后，取下牵引沙袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内，观察24小时。 11.如24小时未再出血，可以拔管，首先嘱患者口服液体石蜡15～20ml，随后再将三腔双囊管慢慢退出。五、操作要点 1.置管前清除鼻腔内的结痂及分泌物，同时检查有无鼻息肉，鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，置管选择鼻腔较大侧插管。 2.置三腔双囊管时操作手法要温柔，避免咽腔及食管撕裂伤。 3.三腔双囊管下至咽腔时，要让患者做吞咽动作，以免误入气管造成窒息。 4.拔三腔双囊管时先服用液状石蜡，操作手法必须轻柔，以防撕下黏附于气囊壁上的黏膜。六、注意事项 1.三腔双囊管置入常常是在患者大出血状态下的紧急操作，需要在准备物品的同时，积极安慰患者，并与家属沟通，得到患者和家属的理解和认同。用通俗的语言讲清楚应用三腔双囊管止血的作用及如何配合，也讲清楚操作过程中的风险及可能的意外。 2.每2～3小时检查气囊内压力一次。气囊充气不够，牵拉不紧，是压迫止血失败的常见原因，如胃气囊充气量不足且牵拉过猛，可使胃气囊进入食管下段，挤压心脏，甚至将胃气囊拉至喉部，引起窒息。 3.每8～12小时食管气囊放气并放松牵引一次，使胃气囊与胃底黏膜分离，避免胃底黏膜与气囊粘连。 4.拔管后一周是破裂血管修复、愈合的关键时期，同时亦是多种因素诱发再出血的高危时期，应予以密切观察。第三节创伤的处理止血、包扎、固定和搬运是现场救助伤病人员的四项基本技术。实施现场救护时，施救人员要沉着、迅速地开展现场急救工作，重要的是要首先保证自己的安全，同时要及时通知并组织人员参与急救。现场的抢救原则是先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远；先止血后包扎，再固定后搬运。在现场进行外伤初步处理时常使用的材料包括纱布、绷带、三角巾、夹板、脊柱板及头部固定器，以及各种担架（图9-3-1）。图9-3-1 基层现场急救使用材料一、开放性伤口止血和包扎......