全科医学（第2版）_于晓松,季国忠_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_于晓松,季国忠

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第十三章 眩晕 眩晕（vertigo）是自身或环境的旋转、摆动感或倾斜感，是一种主观的运动错觉；其发生是由于迷路、前庭神经或脑干的中枢前庭结构损伤或功能障碍所致的前庭系统不对称。眩晕是头晕（dizziness）的一种，在临床中多与头晕（自身不稳感）、头昏（头脑不清晰感）并存。眩晕/头晕常见的疾病谱中，前庭周围性病变占44%～65%，其中良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）的发病率居单病种首位，其次为前庭神经炎（vestibular neuritis，VN）、梅尼埃病（Ménière disease）和突发性聋（sudden sensorineural hearing loss，SSHL）伴眩晕等；前庭中枢性病变中，脑干和小脑病变占7%～12%，前庭性偏头痛占6.7%～11.2%；此外，还有精神心理性头晕和全身疾病相关性头晕，以及部分病因不明的。眩晕/头晕可由许多疾病引起，可以是良性疾病，也可以是立即危及生命的疾病，因此，对于全科医生来说，尽早识别出需要紧急处理或转诊的眩晕患者，给予规范化诊疗至关重要。 临床病例 主观资料（S）：患者，男性，45岁，因“反复眩晕伴呕吐1个月”至全科门诊就诊。 【问题1】 全科医生面对眩晕的患者，应该如何问诊？ 思路1： 临床中面对以“眩晕”为症状的患者，大多主述却为“头晕”，故应首先询问采集完整的病史以还原眩晕/头晕发作时的真实场景，准确掌握前庭症状的若干亚类的定义以正确描述平衡障碍的状态。询问眩晕/头晕的表现，包括起病形式、发作性质、发作程度、持续时间、发作频率等。眩晕/头晕是什么时候何种状态下发生的？急性突发的还是缓慢渐进的？反复发作还是持续进行性的？眩晕/头晕的性质是旋转性、浮动性、摇摆性还是站立不稳、地面移动或倾斜感等？发作的眩晕/头晕程度是剧烈的还是轻微的？持续多长时间了？反复发作的间歇期多久？ 思路2： 尚需进一步了解的病史包括有无诱发因素或加重因素、有无缓解因素、与体位的关系、有无伴随症状等。如眩晕因咳嗽、打喷嚏、用力或是过大的噪声（Tullio现象）而加重时，考虑可能是外淋巴瘘（中耳与内耳外淋巴隙之间异常相通）或是上半规管裂综合征。如每当头部处于一定位置时即发生眩晕，应首先考虑位置性眩晕；如头颈部过伸或侧转时诱发眩晕，应首先考虑颈椎病引起椎动脉受压所致；如头部突然转动时出现眩晕，应考虑第四脑室及某些颅后凹的肿瘤；站立位诱发的眩晕常见于直立性低血压等。伴随耳鸣耳聋明显者，应考虑前庭器官疾病所致；听神经病变时常伴有耳鸣及听力减退，如病变性质为肿瘤，则耳鸣及听力减退常为持续性和进行性。伴随恶心与呕吐者，是自主神经功能平衡失调的症状，应考虑梅尼埃病、晕动病等；颅后凹肿瘤直接（或颅内压增高间接）压迫第四脑室底部的呕吐中枢，也可出现眩晕伴呕吐。伴随眼球震颤者，在头部处于一定位置时方出现者考虑位置性眩晕；伴有垂直性眼球震颤、非共轭性眼球震颤，仅见于中枢性病变；眼球震颤与眩晕的消长相一致，应考虑为梅尼埃病。伴共济失调的眩晕，病变可能在小脑、颅后凹或脑干，如小脑和颅后凹的肿瘤、蛛网膜炎，以及椎基底动脉供血不足等。伴畏光、头痛或视觉先兆者，应考虑偏头痛性眩晕。 思路3： 是否有药物使用史，如庆大霉素和链霉素的前庭毒性远大于其耳蜗毒性，可引起明显而持久的眩晕；水杨酸制剂可引起耳聋伴眩晕，但眩晕程度较轻，较易恢复；某些镇静药、催眠药、抗癫痫药和镇痛药，如氯丙嗪、地西泮、苯妥英钠、吗啡、哌替啶等均可产生眩晕的副作用，其特点是撤药后眩晕很快消失。是否有毒物接触史，如长期接触汞、铅、砷等重金属可损害耳蜗、前庭器和小脑；有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可损害小脑。是否有外伤史，如头颅外伤或颈椎损伤等，眩晕是头部外伤后常见的症状，常伴有头痛及其他大脑皮质功能减弱的症状。有无眩晕家族史或其他疾病史，如心血管系统疾病、中枢神经疾病、血液系统疾病（如贫血）、内分泌疾病、眼科疾病、精神疾病等，有无卒中危险因素等（如高血压、糖尿病、吸烟及心血管疾病史）。近期是否有病毒感染症状或发热性疾病等，如有近期病毒感染症状的眩晕患者可能提示急性前庭神经炎。 思路4： 面对一名眩晕患者，还需了解眩晕对患者的影响，如有无并发跌倒等，有无失眠，有无食欲减退，有无日常生活自理能力受限等。 思路5： 此外，还需了解患者的检查、治疗与护理的经过。患者接受过什么诊断性检查及其结果如何；是否服用过缓解症状的药物，药物的名称、剂量、效果、不良反应；有无采取前庭康复训练、手术治疗或心理治疗，效果如何；家庭成员的关心、照护如何等。 总之，作为一名全科医生，面对眩晕为主诉的患者时，不仅需要了解眩晕相关的鉴别诊断，还需要从其个人和家庭等多方面进行评估。 知识点 眩晕/头晕常见的疾病......

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