AL123 人文社科会员免费专区文学 2024-12-12

模拟医学_姜冠潮；黄钢_AZW3_MOBI_EPUB_PDF_电子书（无页码）_姜冠潮；黄钢

内容节选

第三节内科专科技能的模拟训练与评价内科学的各个三级学科有很多操作性的诊疗技术需要专科医师掌握，如气管镜技术、胃镜肠镜技术、机械通气、介入治疗、超声、透析技术等。模拟教学在这些专科技能的培训中同样起到非常重要的作用，能够达到熟悉操作流程，规范操作手法，缩短在患者身上学习曲线的目的。随着我国专科医师培训的开展，模拟培训逐渐成为很多内科专科诊疗技术的重要培训考核手段。本节以气管镜技术、胃镜肠镜技术、机械通气三项技术为例，介绍内科专科技能模拟培训的形式、培训内容和优缺点。一、支气管镜技术自1897年，有“支气管镜之父”之称的德国科学家Gustav Killia首先报道了用长25cm，直径为8mm的食管镜为一名青年男性从气道内取出骨性异物，从而开创了硬直窥镜插入气管和对支气管进行内镜操作的历史先河，经传统硬质支气管镜、纤维支气管镜发展至现代电子支气管镜，为气道疾病的诊疗带来变革性改变，并开创“介入性肺脏病学”，目前临床上常硬质支气管镜、电子支气管镜联合使用。支气管镜基本操作技术是呼吸内科、胸外科、麻醉科、重症医学科、儿科以及急诊科等相关临床专业的关键临床技术，支气管镜基本操作是重要的临床基本技能，在临床多学科有重要应用价值。支气管镜医师的培训需要较为漫长的过程，英国胸科协会建议支气管镜初学者至少应在指导下完成 100 例支气管镜操作才能胜任这项技术。但支气管镜技术是一项有创侵入性操作，可能导致喉头水肿、出血、气道穿孔、气道梗阻、感染等并发症，所以要求临床医生操作熟练，尽量减少并发症的发生，这些问题成为在患者身上开展支气管镜医师的培训主要困难。研究显示支气管镜模拟训练系统可以切实提高临床实际操作经验和操作规范性。相比传统的培训方式，新学者通过模拟气管镜可以更快地提高气管镜操作技术。通过虚拟技术的应用，培训独立操作支气管镜专科医师的时间可由 3 个月缩短至1个月，经过培训的医生的自信心好；同时，经过虚拟支气管镜操作系统培训后，初学者在准确性方面（观察到支气管树的比例）已经达到能熟练进行支气管镜检查术的呼吸科医生（至少进行过 50 次的支气管镜操作）的水平。支气管镜技术模拟训练基于所用的模拟器可以分成两类：一是用支气管镜结合普通支气管模型开展的基本技能训练，常用于初学者的基础技能练习；二是用支气管镜虚拟训练系统开展的培训，主要用于有基础的学员进行支气管镜下各项操作培训。（一）支气管镜操作基本技能训练训练者使用真实的气管镜，结合气管树模型进行训练，可快速熟悉镜下气管、支气管的走行和解剖形态，掌握支气管镜的操作流程、技巧和手法；并且可模拟超声支气管镜下淋巴结图像，训练经支气管淋巴结穿刺活检技术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）。 1.支气管树模型简介模型安装有头部，支气管树由专用的硅橡胶制成，向下移行为声门—气管—主支气管—肺叶支气管—肺段支气管—第5级支气管，与人体支气管相仿，主气管上附着有穿刺部，可用于EBUS-TBNA的训练（图11-3-1）。支气管镜可从口腔插入咽喉部，一直到第5级支气管，硅橡胶可产生与人体类似的弹性反应，嵌在穿刺部位的淋巴结，通过超声支气管镜可逼真显示，并进行淋巴结穿刺训练。 2.支气管镜下常规操作训练（1）训练目的： ①熟悉内镜下支气管的走行方向，掌握1～4级支气管镜下解剖结构与位置；②掌握支气管镜的操作流程、复合手法（前进、后退、旋转、屈曲）的使用；③掌握支气管腔内病变活检术（刷检、钳检）。图11-3-1 BF气管树模型（2）使用器械：气管树模型、纤维支气管镜、活检钳、毛刷。（3）操作步骤： ①经声门入镜，观察气管，沿其到达隆突后按先健侧再患侧（无病灶者按从左至右）的顺序依次观察双侧1～4级支气管（左侧：左主支气管—左上叶—左上叶上部—尖后支—前支—左上叶下部—舌上支—舌下支—左下叶—背支—内前、外、后基底支；右侧：右主支气管—右上叶—右上叶尖支—后支—前支—右中间支气管—右中叶—内侧支—外侧支—右下叶—背支—内、前、外、后基底支）；②到达病变部位行刷检或钳检。（4）操作技巧： ①双手配合操作，动作协调、轻柔，顺序流畅、正确，镜体不触碰气管壁；②到达病变部位附近，经支气管镜活检孔道送入毛刷或活检钳，进行刷检或钳检，镜体与病变方向、远近适宜，便于正确到达病变部位；③活检钳头部全部伸出镜体后再嘱助手开钳，以免损坏支气管镜的活检孔道。（5）考核标准： ①能否正确区分各段、叶支气管；②支气管镜触及支气管壁的次数；③支气管镜是否正确到达病变支气管处；④操作过程的流畅度；⑤刷检或钳检的定位是否准确，取材是否满意。 3.超声引导下经支气管纵隔淋巴结穿刺（1）训练目的： ①熟悉纵隔......